附表1 ： 安全生产措施现场评价表现场评价时 间现 场 评 价人 员建 设 工 程安 全检 查 现 场评 价分 数评 价等 级建 筑 物 垂直 防 护架 、 垂 直封 闭 防 护现 场 评 价分 数评 价阶 段项 目负 责人施 工 期 间 是 否 发生 四 级与 以 上 安 全 生 产事 故建 设 安 全 监 督 管 理 机 构 （ 部 门 ） ： （ 公 章 ） 年 月 日现 场 评 价 人 员 签 字 （ 或 盖 章 ） ： 年 月 日注 ： 1、 房 屋 建 筑 工 程 ， “ 评 价 阶 段 ” 一 栏 按 检 查 时 工 程 形象 填 写 基 础 、 主 体 、 装 修
2、 其 他 工 程 ， “ 评 价 阶 段 ” 一 栏 按 检 查 时 工 程 形 象 填 写
3、 此 表 可 作 为 汇 总 表
附表2 ：安全生产措施费标准核定表工 程 项 目 名发 包 人承 包 人工 程 地 点合 同 价 款建 筑 面 积 （ 平开 工 日 期计 划 竣 工 日 期环 境 保 护 费文 明 施 工 费基本费率现 场 评 价 费 率安 全 施 工 费基本费率现 场 评 价 费 率临 时 设 施 费基本费率现 场 评 价 费 率防 护 用 品 等 费 用基本费率现 场 评 价 费 率基 本 费 率 （ % ） 合 计现 场 评 价 费 率 （ % ） 合 计基 本 费 率 （ % ）合 现场评价费率定 额 计 价 的 工程垂 直 防 护架基 本 费 （ 金 额 ）现场评价费（金垂 直 封 闭防 护基 本 费 （ 金 额 ）现场评价费（金工 程 量 清 单计 价 的 工 程垂 直 防 护架基 本 费 （ 金 额 ）现场评价费（金垂 直 封 闭防 护基 本 费 （ 金 额 ）现场评价费（金建 设 行 政 工 程 造 价 管 理 机 构 （ 部 门 ） ：（ 公 章 ）年
