受 理 编号 ：药 品 经 营 许 可 证 申 请 审 查 表(连 锁) 拟 办 企 业 名 称 ： 申 请 人 ： 填 报 日 期 ： 年 月 日 受 理 部 门 ： 受 理 日 期 ： 年 月 日市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 印 制填 报 说 明1. 申 办 人 完 成 企 业 筹 建 工 作 后 ， 填 写 封 面 和表 1， 报 受 理 审 查 的 药 品 监 督 管 理 机 构 。2. 容 填 写 应 准 确 、 完 整 ， 不 得 涂 改 。3. 报 送 申 请 书 时 ， 应 提 交 工 商 行 政 管 理 部 门出 具 的 拟 办 企 业 核 准 证 明 文 件 ； 配 送 中 心平 面 布 置 图 与 房 屋 产 权 或 使 用 权 证 明 ； 依法 经 过 资 格 认 定 的 药 学 专 业 技 术 人 员 书 与聘 书 ； 拟 办 企 业 质 量 管 理 文 件 与 主 要 设 施 、设 备 目 录 ； 质 量 管 理 机 构 和 验 收 、 养 护 人员 情 况 。4. 申 请 书 以 与 其 他 申 报 资 料 ， 应 统 一 使 用 A4纸 ， 标 明 目 录 与 页 码 并 装 订 成 册 。表1企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营围仓库地址法定代表人职 务技术职称企业负责人职 务技术职称质量负责人职 务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联 系 人电 话邮政编码药 学 技 术 人 员 数人员情况职 工总 数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师从业药师主任药师主管药师药师中药师药士中药士其它 仓库面积总面积冷 库 面 积阴凉库面积常温库面积设施设备仓 储 设 施 设 备验收养护仪器设备计 算 机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2材 料 审 查 记 录审 查 项 目审 查 结 果申请书企业名称预先核准通知书药学专业技术人员书复印件药学专业技术人员聘书药学专业技术人员劳动关系证明办公场所房屋产权证明或使用权证明办公场所房屋租赁合同企业负责人聘书或董事会决议配送中心房屋租赁合同配送中心房屋产权证明或使用权证明配送中心平面布置图企业质量管理文件目录主要设施设备目录质量管理机构人员情况表企业验收、养护人员情况表审查结论：审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由大厅人员根据审查结果填...
