首营企业审批表填 报 部 门 ： 采 购 部 填 表 日 期 ： 年 月 日 编号:Q/JH—QRT—030-CG06企业名称类别生产企业□经营企业□详细地址质量部联系人联系电话财务部联系人联系电话拟定购进商品类别普通药品□ 中药饮片□ 生物制品（冷藏药品）□ 含特别成分复方制剂□ 特别管理药品□ 医疗器械①②③ 体外诊断试剂□ 保健食品□ 其他□许可证许可证号发证日期有效期至营业执照注册号发证日期有效期至经营方式□ 批 发 □ 生产是否年检□是□否注册资金企业法人负责人质量负责人质量认证是 否□GMP□GSP认证日期有效期至机构代码编 号年检日期有效期至医疗器械证编 号发证日期有效期至食品流通证编 号发证日期有效期至企业档案资料营业执照副本□ 药品经营或生产许可证□ GSP 或 GMP□ 税务登记证□ 组织机构代码证□ 开户户名、开户行及账号□ 原印章印模□ 随货同行单□ 税票样票□ 质量保证协议□ 合格供货商档案表□ 质量保障情况调查表□ 冷链情况调查审计表□资质核实核实方式网站□ 电话□ 其他□核实结果真实合法□ 不合法□销售员档案资料法人委托书原件□ 身份证复印件□ 培训合格证□资质核实核实方式网站□ 电话□ 其他□核实结果身份真实合法□ 不合法□采购部意见口建议作为供货商口不作为供货商 签 名： 年 月 日质量管理部意见口资质审核符合规定要求口资质审核不符合规定要求 签 名： 年 月 日审批意见□同意作为合格供货商□不同意作为合格供货商 签 名: 年 月 日说明：1。企业及人员资质必须加盖该企业红色原公章。2.质保协议须盖法人章或委托人签字，但需提供授权书。质保协议有效期不超过经营 、生产许可证的有效期。 3。采购人员按要求向供货企业索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。 4。企业和人员资质按表中顺序排放，核实记录附在最后面,以本表为封面.首营品种审批表填报部门： 填表日期： 年 月 日 编号：Q/JH—QRT-031-CG07通用名称生产企业供货企业剂 型规 格装箱规格零售价储存条件采购价批发价批准文号质量标准适应症、禁忌、不良反应、注意事项等资质文件1。药品批文□ 2。质量标准□ 3。说明书（原样）□ 4。包装原样□ 5.样品□ 6.省（厂）检验报告□ 6、商标证书□ 7、价格批文□ 8、GMP 证书□ 9、临床资料 □ 10 说明书批件□ 11、包装批件□资质核实核实方式网站□ 电话□ 其他□核实结果真实合法□...
