住院病历书写内容及要求制度

住院病历书写内容及要求制度 一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单医学影像检查资料、病理资料等。 二、由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，入院记录是指患者入院后。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成。 三、入院记录的要求及内容。 一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。并结合中医问诊，记录目前情况内容包括发病情况、主要症状特点及其进展变化情况伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 五）个人史。婚育史、月经史，家族史。 1．个人史：记录出生地及长期居留地。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2．婚育史、月经史：初潮年龄、行经期天数间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史。 3．家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。有无家族遗传倾向的疾病。 六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 七）体格检查应当根据系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 八）专科情况应当根据专科需要记录专科特别情况。 九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检...