养老服务合同甲方(养老机构):统一社会信用代码:法定代表人:住址:联系方式:电子邮箱:乙方(入住老人):性别:年龄:居民身份证号:家庭住址:联系电话:乙方监护人:(属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人,须由监护人签字确认)与乙方关系:居民身份号码:家庭住址:联系电话:电子邮箱:丙方(紧急情况联系人):与乙方关系:居民身份号码家庭住址:联系电话:电子邮箱:鉴于:甲方是依法成立的(填写养老机构名称,以下简称“该养老机构”),能够提供个人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等养老服务
乙方或乙方监护人经实地考察后自愿入住该养老机构,接受甲方提供的专业养老服务,并向甲方支付相应费用
丙方同意接受乙方或乙方监护人授权,作为乙方的紧急情况联系人,发生紧急情况时由丙方代为处理乙方或乙方监护人在本合同项下的相关事务
为了营造温馨、舒适、安全的生活环境,切实保障老年人合法权益,甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等法律规范,本着诚实信用的原则,经过友好协商,就甲方向乙方提供养老服务事宜,自愿达成以下合同条款,供各方遵照履行
1 服务地点:
2 入住房间:1
1 所在楼栋:_幢_室
2 房间类型:□单间□双人间□三人间□多人间(四人及以上)1
3 房间配套设施:包括房间内设施及公共设施,具体见本合同附件《设施设备清单》
4 乙方或乙方监护人基于正当理由要求调整房间的,甲方在条件许可的范围内应尽量满足
3 护理等级:_级
甲方根据乙方提供的《体检报告》进行护理等级的评价,经乙方或乙方监护人、丙方协商确定甲方向乙方提供的护理等级和服务项目
具体见本合同附件《护理等级与服务项目》
4 在本合同履行过程中,乙方或乙方监护人可以选择《护理等级与服务项目》以外的其他服务项目