枣庄市法律援助格式文书示范文本枣庄市司法局二〇一二年四月法律援助来访/电/信咨询登记表（ ）援咨字[ ]第 号咨询人性别文化程度咨询时间联系电话住所咨询内容答复意见接待人员（签字）： 日期：备注法律援助申请表（ ）援申字[ ]第 号申请人性别身份证号申请时间住所联系电话村（居）委会办公电话/民调主任电话：代理人代理人身份证号码对方当事人对方联系方式申请事项类别□刑事案件 □公证事项 □司法鉴定□依法请求国家赔偿 □请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇□请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益□因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿□因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿□因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿□因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿□因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿□其他 申请法律援助的案情及理由申请人承诺： 本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助。以上所填内容均为真实情况。申请人或代理人（签字）： 日期：备 注法律援助申请人及其家庭经济状况证明申 请 人基本信息姓 名性 别身份证号码联系电话申请人及其家庭经 济 状 况收入情况□职业收入（工资，含离退休金）： 元/月□种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： 元/月□其他收入： 元/月□无收入每月平均收入 元/人支出情况每月平均开支 元/人申请人家庭主要财 产 状 况房产 处，价值 元汽车 辆，价值 元存款 元其他家庭成员经济状况姓名年龄关系职业收入 申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。 出证单位(盖章)： 日期： 说明：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。2、平均收入指在申请日前 12 个月的收入的平均值。3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。法律援助审批表编号:一、申请人基本情况姓名： 联系电话: 申请法律援助事项简介：二、审批情况初审意见：签名：日期：审批意见：签名：日期：法律援助审批备案表（受理点专用） 编号...
