电子病历无纸化建设与应用

电子病历无纸化建设与应用打开文本图片集天坛医院自 2024 年开始实施电子签名在电子病历系统中应用，之后先后在检验系统、影像系统、医嘱系统，护理系统中实施了电子签名，目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名，使得病历成为正真意义的具有法律效力的电子病历。天坛医院是一所以神经外科、神经内科为重点的大型综合三甲医院，是全国电子病历试点首批医院，更是全国首家施行病历无纸化管理的医院。目前已完成电子病历系统、住院系统、门诊系统、实验室系统、医学影像系统等数十个信息系统的建设工作。自 2024 年起，我院以建立有用共享的医药卫生信息系统、实现病历的全面无纸化为目标，逐步探究适合中国国情的电子病历应用。目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名。电子病历系统在我院已经实施多年，然而由于缺乏有效的电子签名机制，因此并不是真正意义的、具有法律效力的电子病历。对于病历的无纸化推动主要面临以下几方面问题：病历文书如何无纸化；患者知情同意书如何无纸化；外院的检查化验单如何无纸化；纸质病历中存档的患者手术器械消毒包内包外化学指示卡以及使用的高值耗材的条形码无纸化；当出现医疗纠纷如何封病历；病案室如何过渡到无纸化管理；电子病历的法律效力等。本文围绕以上几个问题，介绍我院在病历无纸化过程中电子签名的应用解决方案。电子病历系统的电子病历假如要成为正真意义上的电子病历，电子签名是不可缺少的。本系统主要通过对病历进行电子签名，使病历成为具有法律效率的文书为最终目的进行开发。主要实现患者住院全过程无纸化，包括患者的主观病历以及客观病历。电子签名也正是围绕这些方面进行设计。1.电子病历系统的电子签名流程电子病历系统主要完成患者的客观病历，包括住院大病历、病程记录、手术记录、会诊记录、随访记录等编写。通过与电子病历系统接口，完成对各种病历文书进行电子签名，我院电子签名方式不仅对最终结果进行签名，而是对患者病历整个过程中一切医疗文书都要进行签名，如病程记录医生要对每天的病程记录进行电子签名提交，而不是仅仅只对最后一天进行整体签名确认，这很大程度上保证了患者的权益，保证病历的安全，这是我们与其他医疗机构电子签名的最大区别。涉及到的电子签名的环节如下：包括病案首页、住院病历、病程记录、手术记录、会诊记录、随访记录、查房记录、医嘱分析等内容。上级医生对下级医生已签名的病历进行审核，推断内容是否需要修改，...