江苏省省级机关医院江 苏 省 老 年 医 院入 院 记 录 科 别 康复 病 区 三 床 号 30 ８ 住院号 ３ 0140 姓 名：王 XX 职 业:农民 性 别：男性 工作单位:无 年 龄:3 ３岁 住 址:安徽省滁州市Ｘ XXXXXXX 婚 姻:已婚 供史者(注明与患者关系）:患者本人 出生地：安徽省滁州市 入院日期：-１ 1-23 １ 6：45 民 族:汉族 记录日期：－1 １-23 1 ８:00主 诉： 双下肢活动不能伴二便困难二月余。现病史:患者今年 8 月２ 9 日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地,双下肢即不能活动，本地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,转至南京军区总院行“T １２椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。术后卧床一月余后,可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时,但不能站立、行走;有漏尿。曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立 1 ０分钟。但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。患者精神良好,食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。既往史：既往体健,无特别病史，否认肝炎、结核等传染病史。年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍;无其他手术史。无药物过敏及食物中毒史。个人史:原籍出生、生活,无长期外地居住史。否认血吸虫病流行区疫水接触史,无烟酒等特别嗜好。无重大精神创伤史。家族史:否认家族性及遗传性疾病史。体 格 检 查T36．7℃ Ｐ 68 次／分 Ｒ 1 ６次/分 B Ｐ１２ 0／60mm Ｈｇ发育正常，营养欠佳，消瘦。神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及。头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约 1 ５ cm 陈旧性瘢痕,局部毛发缺如。眼睑无浮肿,眼球运动自如,两瞳孔等大等圆,光反映敏捷。耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。颈软,气管居中,无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓无畸形,两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大,心率６ 8 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无浮肿,肛门及外生殖器无畸形。专 科 检 查 脊柱无畸形,腰背部皮肤以 T12椎体为中心见一长约 20c ｍ纵向手术瘢痕,T １ 2椎体处皮肤见一 3.0×3．4c ｍ压疮，肉芽组织过度生长；骶...
