医保基金使用情况自查自纠整改报告袁州区纪律检查委员会：为了落实 2025 年 6 月 27 日开会精神和《关于开展民营医院医保基金自查自纠专项整治活动》的有关要求，我院高度重视，立即召开院务委员会传达会议精神，成立医疗保险基金管理领导小组，由院长担任组长，副院长及医保科长为成员，根据会议内容及医疗保险相关规定，对我院医保基金 2025-0522 年使用情况全面清理，进行了自查自纠，积极排查，仔细整改，现在将自查情况汇报如下：一、存在的不足1、小病大治，过度治疗，降低入院标准，对病患住院治疗的指征把握不严。2、存在医师核对参保人员的身份不严的情况，未做好住院病患的人、证、卡信息相符。3、病历书写不法律规范，部分医师学历不高，水平有限，书写的病历质量不高，存在病历书写不法律规范现象。二、整改措施1、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等不良现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、建立长效控费机制，完成各项控费指标充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地实行措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。明确规定医务人员必须根据病患病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到 90%以上。通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，以后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广阔参保人员的基本医疗需求得到充分保障。 2025 年 9 月 1 日
