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《XX省高血压防治医防融合试点工作方案》

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XX 省高血压防治医防融合试点工作方案根据国家卫生健康委、财政部和国家中医药管理局《关于做好 2018 年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》(国卫基层发〔2018〕18 号)要求,为进一步提升基本公共卫生服务项目实施效果,经研究,确定自 2018 年起,在济南市槐荫区等 20 个县(市、区)启动高血压防治医防融合试点工作,制定本方案。一、工作目标按照高血压“三级预防”策略,以医联体、医共体为依托,以信息化技术为手段,以家庭医生签约服务为抓手,在试点地区建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系,整合技术标准,理顺工作流程,建立协作机制,强化技术支撑,在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上,探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合,推动高血压患者发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等指标明显提升,推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。二、技术依据《XX 省国家基本公共卫生服务规范(2017 年版)》《国家基层高血压防治管理指南(2017)》《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》《高血压分级诊疗服务技术方案》《高血压分级诊疗服务中医技术方案》《中国高血压防治指南(2017 年版)》《中国血压测量指南》。三、试点范围(一)试点地区。济南市槐荫区、章丘区、青岛市西海岸新区、胶州市、淄博市临淄区、枣庄市峄城区、东营市河口区、烟台市福山区、寿光市、昌乐县邹城市、东平县、宁阳县、荣成市、莒县、沂水县、郯城县、禹城市、东阿县、无棣县。(二)机构范围。按照属地化管理原则,试点地区范围内全部基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院、疾病预防控制机构。(三)人群范围。优先在基本公共卫生服务管理 1 年以上或与家庭医生服务团队签约的高血压患者中开展,逐步扩大覆盖人群数量。四、任务措施(一)建立高血压防治医防融合工作体系。试点地区卫生计生行政部门在区域医联体、医共体建设框架基础上,组织基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院和疾病预防控制机构建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系,明确职责分工,确定全链条各个环节的技术负责机构和责任人,建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制,并通过平台和信息系统建设,实现体系内各组成部门有机整合、角色分配和流程无缝衔接。(二)推进基层高血压分级分层管理。试点地区在基本公共卫生服...

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