西兴社区卫生服务站贫困户家庭医生签约服务方案为落实中共中央、国务院关于脱贫攻坚有关决策部署和自治区党委政府关于健康扶贫工作的要求，按照自治区卫生计生委办公室《关于印发全区建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》要求，结合我站实际，制定本方案。一、工作目标2019 年，对建档立卡贫困人口（含贫困户、脱贫户、退出户）实现家庭医生签约服务应签尽签，重点做好对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等慢性病患者的规范管理与健康服务工作，并加强与城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病（简称门诊慢性病）报销政策衔接。将贫困户、脱贫户纳入签约范围，将签约范围扩大至退出户，2019 年，建档立卡贫困人口与家庭医生团队形成长期稳定的契约服务关系，有序推进签约全覆盖。二、工作机制（一）明确签约服务对象与范围。要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息，重点对高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等贫困慢性病患者开展规范管理与健康服务，并对门诊特殊慢性病贫困患者提供家庭医生签约服务。（二）明确签约服务提供主体。建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作采取家庭医生团队形式提供服务。要充分发挥残疾人专员、扶贫工作队等人员在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作，为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。（三）优化服务分工与流程。明确家庭医生签约团队内部职责分工，加强合作，形成合力。家庭医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人，要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。与上级卫生服务中心对接，为家庭医生提供技术支持和保障，提高基本医疗和基本公共卫生服务能力。加强上级卫生服务中心与家庭医生团队的协作，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。协调上级卫生服务中心指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道。三、工作重点（一）规范履约，做实做细签约服务各项任务。家庭医生团队要依据协议约定，签约一人，履约一人，做实一人，为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本，兜底线”的原则，积极做好贫困人口慢病筛查，并对高危人群和慢病患者实行分类管理。鼓励有条件的地区结合实际针对贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。（二）分类指导，做好慢病患者健康管理。1. 高血压。对签...
