附件 1：中山远大耳鼻喉医院资质申请书医疗机构名称： 二零一二年中山远大耳鼻喉医院评审申请书一、医院名称： 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次填表人声明：根据一级医院标准与实施细则的要求，经过仔细准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）： 日期：附表：2024 年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置编制床位 张，可开放床位 张 1、普通床位 张， 2、急诊留观床位 张三、人员配置（一）员工总数 名，床位与员工比例：1 ： 。 1、在册职工 名，2、退休返聘职工 名，3、外聘卫技人员 名 4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名（二）卫生技术人员 名，占总人数 % 1、医 师 名，（未转正及未取得执业许可 名） 2、护理人员 名，（未转正及未取得执业许可 名） 3、医技人员：（1）检验 名（2）放射 名（3）药剂 名（4）医技 名（三）其他专业技术人员 名， 名， 名（四）管理人员 名 其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名（五）工勤人员 名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构类别副主任医、护、技师主治医、护、技师医、护、技师医、护、技士合计数占卫技人员总数比重%医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：B、医院运行基本数据表一、基本情况...
