2024 年第四季度疑难病例讨论记录讨论时间：2024 年 12 月 20 日 16：00地点：针灸科护士站 主持人 ：王桂燕（主管护师） 参加人员：患者姓名：张大吉 性别：男 年龄：55 岁 病历号：01202403诊断：脑梗塞后遗症讨论记录： 主管护师王桂燕：今日我们针对脑梗塞后遗症患者 3 床王大吉进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士唐甜汇报病例。 管床护士唐甜汇报病史： 患者王大吉 3 床，男，55 岁。因“左侧肢体活动障碍,40天，”于 2024 年 12 月 10 日转入我科。 入院诊断：1.脑梗塞后遗症 ；2.高血压病 高危组； 查体：T 36.3℃ P 84 次/分 R 20 次/分 BP 124/83mmHg 。神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌 0 级，左下肢肌力 4 级。右侧上下肢肌张力正常，肌力 5 级。入院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B 簇维生素）、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。今日是住院第 7 天，患者一般情况较好，左侧肢体乏力同前，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，无头晕头痛等不适。 主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好哪些配合？ 护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果： 1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27 分（满分 30 分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。3.肌力评定：左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 4 级。右侧肢体肌力5 级。4.肌张力评定(改良 Ashworth)，左上肢 0 级，左下肢正常，右上下肢正常。5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展 0～40°，膝关节屈曲伸展 0～60°，踝关节 5°。6.运动功能评定（Brunstrom 分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。7.日常生活能力评定（Bathel index）：50 分（总分 100分），日常生活大部分依赖。8.平衡功能评定（Bobath 平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。9.移动能力评定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（总分 40 分）。10.手的有用性：左手完全残废手。 护师李坪：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，左侧良肢位摆放。2.偏瘫肢体综合训练，1 ...
