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贫困医疗补助申请书

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贫困医疗补助申请书申请人信息•姓名:•年龄:•职业:•家庭人口:•家庭收入:•住址:•联系电话:补助项目此次申请的贫困医疗补助项目为:_____________________________________________参加医保情况• 是否参加城镇职工基本医疗保险:(是 / 否)•若是,请填写所在单位及保险类型:• 是否参加新农合:(是 / 否)•若是,请填写所在农村及是否缴费:医疗费用情况申请人患病后的医疗费用情况如下:时间诊断医疗费用是否报销贫困证明证明材料请见附件。申请理由及承诺本人因__________________________________________,在医疗费用方面承担过高的负担,经济状况困难,请批准本次申请的补助费用。本人承诺所申报的信息真实有效,未曾参加医保欺诈等非法活动。如发现上述情况,本人同意承担法律责任。申请人签名:__________________________ 日期:________________附件•家庭人口证明•家庭收入证明•户口簿、身份证复印件•病历、收据等医疗报销凭证复印件以上附件请提交原件复印件。

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