人寿保险公司附加险投保单┃附加险投保单号码│no：┃┃附加险保险单号码│no：┃公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单
体检免体检┃第一部分┃┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃┃2．被保险人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日┃┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：邮编：┃┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏
┃┃3．投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日┃┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：┃┃4．受益人姓名│性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃┃│││人关系││││┃┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人根据相等份额享有受益权
┃┃5．附加险名称│保险金额│交费方式│保险费┃┃（1）意外损害保险特约│││┃┃（2）附加意外损害医疗保险特约│││┃┃① 意外损害医疗保险金│││┃┃② 意外损害医疗津贴│││┃┃（3）附加豁免保险费特约│││┃┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约│││┃┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（）┃┃7．付款方式：现金支票自动转帐自行交纳┃┃8．特别约定┃┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）
┃┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项
┃┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃┃项下的告知事项
┃┃关于被保险人│关于投保人┃┃1．工作单位名称：│1．工作单位名称：┃┃2．过去二年平均年收入元
│2．过去二年平均年收入元
┃┃3．身高＿＿
