编号：_________________工伤和解协议甲 方：________________________________________________乙 方：________________________________________________签订日期：_________年______月______日 甲方： 法定代表人/负责人：地址：乙方：身份证号码：住址：就乙方在甲方工作受伤一事，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：一、甲方一次性给付乙方(￥：)元人民币，该费用包括但不限于工伤保险条例、黑龙江省贯彻《工伤保险条例》若干规定中所规定的医疗费、停工留薪、护理费等今后发生或者可能发生的一切费用。二、乙方在住院治疗期间，甲方为乙方已经垫付(￥：)元人民币，该笔费用乙方不用再偿还甲方。但乙方出院票据及用药明细应当交付给甲方作为记账凭证使用。三、乙方针对其自身的伤情已经向多家医院咨询完毕，对自己可能发生的损害结果有完全清楚的认识和了解。四、乙方在签订本协议时没有受到任何欺诈或者胁迫。五、本协议履行后，乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主张权利，均属于无理要求，相对方可以凭本协议对抗其无理要求，司法机关可以凭本协议的约定裁判乙方败诉或驳回其请求。同时乙方承诺一旦启动司法或其他程序，无论乙方是否胜诉或者某项权利得到确认，甲方有权要求乙方一次性返还甲方给付和垫付的以上款项，乙方没有任何异议。六、自本协议签订之日起，甲、乙双方劳动关系终止，乙方在离职前的工资已结清。因双方劳动关系终止办理移交手续而产生的费用由乙方承担，该费用包括但不限于社会保险费用、档案费用。七、本协议经甲、乙双方签字或盖章后生效，协议一式 2 份，双方各执一份，两份具有同等法律效力。甲方：乙方：协议签订地点：协议签订时间：年月日
