病例讨论记录

病 例 讨 论 记 录时间：2025-01-30 地点：医生办公室 床号：3641 姓名：胡春仁 年龄：71 岁 住院号：497319 诊断：1. 急性脑梗塞？ 2. 高血压病 3 级 极高危组； 3. 糖尿病？ 主持人：沈青青 记录人：沈青青 病例介绍：王洪胜，男性，42 岁，因“左侧肢体乏力 9 小时”于 2011-8-21 日 15：00 收住入院。患者 9 小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持续 2 小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送至我院门诊就诊，测血压 210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压231/141mmHg，予以头颅 CT 检查示：未见异常。快速血糖 17.0mmol/L，给予“硝普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史 2 年余，最高血压达到 190/120mmHg，平常间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3 个月前患者自行停用“降压”药物。辅助检查：头颅 CT 示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病 3 级 极高危组；3.糖尿病？治疗及护理经过：入院后测左上肢血压 226/129㎜Hg,右上肢血压 204/133㎜Hg，医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧 3 升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠 12.5㎎微泵 5ml/h 注射。20:32 患者感右侧肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用奥扎格雷静滴，血压控制在 160-170/90mmHg。测血压 183/110，改硝普钠9ml/h。8-22 日 5：00 血压 132/82mmhg，改硝普钠 3ml/h。7：00 血压 183/109改硝普钠 4ml/h。9：00 硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压 179/116。8-23 日10：00 医嘱予予停心电血压监护，改测血压 q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减退。8-24 患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较前好转，医嘱予改二级护理。8-26 日医嘱予停吸氧，呼吸平稳。9-4 日患者病情好转予出院。讨论内容：1.高血压分类和定义2.高血压的临床表现及并发症3.高血压的治疗4.降压药物种类及作用讨论：1. 高血压分类和定义胡央清：高血压分原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或...