1、病案首页缺项扣 5 分；2、主诉有缺陷扣 1 分；3、现病史缺陷扣 1 分；4、家族史缺陷扣 1 分；5、个人史缺陷扣 2 分；6、首次病程录缺陷扣 4 分；7、诊断与描述不符扣 2 分；8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣 5 分；9、诊断主次颠倒扣 2 分；10、查房记录缺陷扣 10 分；11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣 15 分；临时医嘱护士执行时间错误扣 2 分；12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣 5 分；13、无入院相关告知书扣 2 分。14、体温单填写不法律规范扣 2 分；以上病历扣除分数 59 分本病历得分 41 分1、病案首页缺项扣 5 分；2、主诉有缺陷扣 1 分；3、现病史缺陷扣 1 分；4、家族史缺陷扣 1 分；5、个人史缺陷扣 2 分；6、辅助检查抄写缺陷扣 2 分；7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣 10 分；8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣 15 分；临时医嘱护士执行时间错误扣 2 分；9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣 5 分；10、出院带药医嘱混乱扣 3 分；11、化验单、报告单粘贴方式不法律规范，缺标记扣 3 分；12、无入院相关告知书扣 2 分；13、体温单填写不法律规范扣 2 分；以上病历扣除分数 54 分本病历得分 46 分1、病案首页缺项扣 5 分；2、主诉有缺陷扣 1 分；3、现病史缺陷扣 1 分；4、家族史缺陷扣 1 分；5、个人史缺陷扣 2 分；6、体格检查缺陷扣 2 分；7、出院诊断主次不分扣 4 分；8、首次病程录入院时间缺陷扣 1 分；9、诊断依据缺陷扣 2 分；10、病程记录与医嘱不符扣 2 分；11、医嘱内有与病情无关的药物扣 2 分；12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣 15 分；临时医嘱护士执行时间错误扣 2 分；13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣 5 分；14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣 10 分；15、无入院相关告知书扣 2 分；16、体温单填写不法律规范扣 2 分；以上病历扣除分数 59 分本病历得分 41 分1、病案首页缺项扣 5 分；2、主诉与现病史不符扣 3 分；3、现病史缺陷扣 1 分；4、查房缺陷扣 10 分；5、诊断主次不分扣 2 分；6、辅助检查抄写缺陷扣 2 分；7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣 4 分；8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣 5 分；9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣 15 分；临时医嘱护士执行时间错误扣 2 分；10、长期医嘱与临时医嘱内...
