湘阴县 X ＸＸＸ X Ｘ X 医院入 院 记 录 科： 床位： 住院号： 姓名： 性别：ﻩ年龄: 婚况： ﻩ民族:ﻩ 职业：住址：入院日期 病史采集日期 ﻩ 病史陈述者 病史叙述者：患儿母亲主诉:咳嗽、喘息 1 天、现病史：患儿母亲诉患儿于１天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性非痉挛性咳,少许痰，伴喘息，无气促、发绀,无发热、寒战、抽搐,当地治疗(具体诊断用药不详)后效果欠佳,为求进一步诊治遂入我院
起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常
既往史:患儿既往体健,否认肝炎、结核等传染病及接触史
无外伤、输血及手术史,无药物过敏史
预防接种按国家计划进行
个人史：患儿就是第 1 胎第 1 产，足月剖腹产,新法接生，否认产伤及窒息史,2 月抬头，６月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿相当
家族史:父母体健,非近亲结婚
家族中无类似病史及特别遗传性疾病史可询
体查： 体温 37、1℃（肛) 脉搏 12 ０次/分 呼吸 28 次/分 体重 7、5k ｇ 发育正常，营养中等;神志清醒
全身皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约 3mm，对光反射灵敏;外耳道无溢脓，鼻翼无煽动
口唇红,咽部充血，双侧扁桃体不大
颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大
胸廓对称，两侧呼吸运动对称,双肺呼吸音粗,闻及哮鸣音及湿啰音
心前区无隆起，心率 120 次/分，心律齐,心音有力，未闻及杂音
腹平坦,未见包块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块；移动性浊音阴性;肠鸣音正常
肛门、外生殖器未见异常
脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿
四肢肌张力可，双膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性
辅助检查：ＷＢＣ:8、1 ０ x10ˆ ９／L PLT： ２ 61 x 10ˆ9/L Ｌ:80、64% Ｎ:1 ０、５
