附件 1 备案编号: 年度 房屋工程:FW( )市政设施: SS( )房屋建筑与市政基础设施工程竣工验收备案表工 程 名 称: 建设单位(章): 陕西省住房与城乡建设厅印工 程 概 况 表 (一)工 程 名 称工 程 详 细 地 址建筑面积建筑工程结构类型市政工程室外工程竣 工 验 收 日 期层 数地上 层、地下 层施 工 许 可 证 号发 证 机 关建 设 单 位 (公章) 单 位名 称联系电话法 定代表人 项目负责人勘 察单 位(公章)单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注 册岩土工程师证书编号设 计单 位(公单 位名 称资质等级证书编号章)法 定代表人项 目负责人注册建筑(结构)工程师证书编号监 理单 位(公章)单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注 册监理工程师证书编号施 工总承包单 位(公章)单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注册建造师 证书编号备注:由施工总承包单位分包得专业工程,填写工程概况表(二)工 程 概 况 表 (二)专 业分承包单 位( 公 章 )单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位( 公 章 )单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位( 公 章 )单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位( 公 章 )单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位 名 称资质等级证书编号单 位( 公 章 )法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位( 公 章 )单 位 名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位( 公 章 )单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号备注:此页不够可续页竣 工 验 收 备 案 申 报建设单位建设单位 新建、改建、扩建得 工程,于 年 月 日竣工验收会议通过验收,结论为工程质量合格。单位(项目)负责人: 年 月 日(公 章)备案机关意见:经对建设单位 于 年 月 日报送 工程得竣工验收备案文件,及工程质量监督机构 年 月 日提交得工程质量监督报告核查,符合要求,准予备案。 备案机关经办人: 备案机关负责人:年 月 日(公 章)
