护理查房一般情况：床号:8 床 姓名:D Ｆ D 性别:男 年龄:5 ５岁 民族:汉族 婚姻状况:已婚 发病节气:芒种 职业:离退人员 出生地：四川 DY入院日期:2025 年６月 12 日１ 2:14:40 病历叙述者:亲属 可靠程度:基本可靠病史:主诉:突发意识障碍伴左侧肢体活动受限１小时现病史：患者于入院１+小时前在蹲下用力时,突发短暂意识障碍,伴左侧肢体活动受限,双上肢强直,伴气紧,无口唇紫绀、大汗淋漓，持续数秒后好转，呼之可应,反应迟钝。无头昏、头痛、呕吐、二便失禁,无胸闷胸痛,无呕血、腹痛、黑便。家属遂呼 120 至我院。入院急诊行头颅 CT 时,出现少量流涎,呕吐少量胃内容物，非咖啡色液体。急诊头部Ｃ T 示:1、轻度脑白质脱髓鞘改变，建议 MRI 检查。2、扫及层面右侧鼻咽部丰满。急诊科以“梗塞”收入我科治疗。自发病以来患者精神、睡眠差,未进食,无大小便大小便失禁。既往史:平素健康状况:良好 既往病史:有血压增高病史，未监测血压,间断服药，自诉目前血压稳定。 传染病史:否认传染病史 预防接种史:不详 过敏史：消炎痛过敏,过敏时出现全身皮疹 外伤史:30+年前因运动而手臂、鼻骨、肋骨骨折(具体不详),未留后遗症。 手术史:否认手术史 输血史:无个人史：吸烟:有 约 3 ０年,平均１ 0 支/日体格检查:一般检查:T:36、５℃ P:6 ８次/分 R:17 次/分 B ｐ:1 ４５／８ 4mmH ｇ 神志:昏睡 配合检查:合作 面容:急性病容 表情:淡漠 体位:被动头部: 眼：双瞳孔等大等圆,直径 3、0m ｍ,光反射迟钝,左侧眼球外展不能,右眼睑下垂。 鼻:左侧鼻唇沟变浅。神经系统: 肌张力:左侧肌张力降低 肌力:左侧上下肢肌力 0 级,右侧上下肢肌力４级诊断：中医病名:中风中脏腑 中医证型：肝阳暴亢 风火上扰西医诊断:1、急性脑梗塞 ２、吸入性肺炎病情变化及治疗经过:2025 年 6 月１ 2 日入科时:病员昏睡,无气促,测 T:36、５℃,Ｐ:68 次/分,Ｒ:17 次/分,Bp:145/8 ４ mmHg, Sp Ｏ 2:90%。神志昏睡,急性病容，皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。舌稍右偏。左侧鼻唇沟变浅,嘴唇向右歪斜。左眼外展不能，右侧眼睑下垂。颈静脉正常。心界正常,各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清楚,双肺底闻及少量湿罗音。腹部外形正常，全腹柔软,压之无痛苦表情,腹部未触及包块,肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。Babinski 征:双侧阴性。舌红苔薄白,脉滑。...
