西安市 0—6 岁低视力小朋友急救性康复项目申请审批表小朋友姓名性别民族小朋友身份证号码出生年月监护人姓名与小朋友关系家庭住址邮政编码联络电话目前视力左眼 右眼 其他残疾□智力 □听力 □言语 □精神 □肢体享有医疗保险状况□享有城镇居民基本医疗保险□享有新型农村合作医疗□享有医疗救济 □享有其他保险□无医疗保险户口类别□农业户□非农业户监护人申请 申请人： 年 月 日区（县）残联意见 审核人： （公章） 年 月 日市残联意见 审核人： （公章） 年 月 日注：此表由低视力小朋友法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构救济小朋友档旳案，一份由项目区（县）残联留存备查，一份交市残联立案。申请者需附：救济小朋友监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息需附出生证旳)、评估机构诊断证明。旳西安市 0—6 岁肢体残疾小朋友矫治手术急救性康复项目申请审批表小朋友姓名出生日期性 别□男□女一寸免冠照片小朋友身份证号码民 族家长姓名与小朋友关系联络方式手 机宅 电户口所在地址现住址享有医疗保险状况□享有城镇居民基本医疗保险 □享有新型农村合作医疗□享有医疗救济 □享有其他保险□无医疗保险市残疾评估机构意见康复潜力评估及提议： 评估医生： 年 月 日法定监护人申请 法定监护人签字： 年 月 日监护人与小朋友关系定点医院意见手术意见 主治医生： （盖章） 年 月 日矫形器适配意见 医 生： （盖章） 年 月 日区(县)残联意见 审核人： （公章） 年 月 日市残联意见 审核人： （公章） 年 月 日 注：此表由救济小朋友法定监护人填写，一式五份，定点手术医院、定点训练机构、定点适旳配机构各留存一份，项目区（县）残联存一份留备查，市残联立案一份。申请者需附：救济小朋友法定监护人身份证复印件、小朋友所在户口本当页复印件(未显示小朋友信息旳需附出生证)、评估机构诊断证明。旳西安市 0—6 岁脑瘫小朋友急救性康复项目申请审批表小朋友姓名出生日期性 别□男□女一寸免冠照片小朋友身份证号码民 族家长姓名与小朋友关系联络方式手 机宅 电户口所在地址现住址享有医疗保险状况□享有城镇居民基本医疗保险 □享有新型农村合作医疗□享有医疗救济 □享有其他保险□无医疗保险脑瘫小朋友类型□痉挛型 □手足徐动型 □共济失调型 □弛缓型 □混合型 与否伴有其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语...
