输血得不良分析简要情况说明: 患者陈继秀,女,82 岁,因重度贫血于２ 01 ６-6－2２给予０型红细胞悬液２单位输入于 1 ４：3 ０开始输血,管道通畅,输血器与留置针衔接紧密,无外渗,每 20 分钟巡视患者,输血通畅,无外渗,16：00 查房患者输血畅通,输血器与留置针衔接紧密，无外渗,1 ６:３ 0 输血毕,发现输血器与针头分离,红细胞悬液外漏到患者床单约０、7~１单位,立即为患者更换床单及所有物品，为患者清洁足部,并向患者及家属了解情况,患者老伴诉16:15 在床上解小便一次,可能当时输血器与针头分离造成血液外漏。当时发现问题,立即安抚患者,并报告值班医师及护士长,讨论解决方法,填写了不良事件报告单，此类事件为 3 级不良事件并再报了护理部。输血不良事件得鱼骨图原因分析: 输血不良事件分析疾病原因患者原因护士原因认识不足年龄较大家 庭 原因宣教力不到位责任心不强巡视观察度不够认真交 接 班 未 严格执行管理因素督 导 , 培 训不足环境因素输 血 器 无螺旋输血不良事件 PDCA 循环分析1、 输血制度培训2.不良事件报告制度培训3.严格落实交接班制度4.加强巡视力度5.加强工作责任心1.护士长及护理组长加强督导、培训2.组织相关人员学习3.加强患者与医护得沟通,让患者参加医疗4.加强巡视，增加对工作得责任心1.护士长定期组织全科护理人员进行 分析讨论。 2.不断改进工作方法、 3.预防同类事情再次发生 P DC A 考核培训1.护士长对输血相关制度进行考试考核2.责任组长每日对护士工作检查3.护士长定期督导
