申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山公司安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 宁夏回族自治区安全生产监督管理总局填 写 说 明一、本申请书合用于非煤矿矿山公司申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，规定笔迹清楚、工整
二、申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日旳期”由发证机关填写，其他各项由申请单位填写
其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员
三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当根据《有关划分公司登记注册类型规旳定》填写
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地具体地址；“单位类型”应当根据取证单位业务分别填写金属非金属矿山公司、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工公司、石油天然气公司
取证单位栏加粗框外内容根据取证单位类型分别填写
五、申请书表格中“申请许可范畴”栏，应当根据取证单位类型分别填写：1
金属非金属矿山公司填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；2
尾矿库填写：尾矿库运营；3
地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4
采掘施工公司填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5
石油天然气公司填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由重要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字
申请单位名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办 公 室 电话移动电话安全
