2025射血分数减低心力衰竭药物治疗

2025 射血分数减低心力衰竭药物治疗（全文）心力衰竭是一种以心功能不全的症状、体征和客观证据三联征为特征 的综合征。该综合征根据左心室射血分数（LVEF）分为亚型。假如 LVEF <40%，则称为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。LVEF 在 40%~50% 之间称之为射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF）和 LVEF > 50%称为 射血分数保留心力衰竭（HFpEF）o HFrEF 的特征是神经激素轴过度激活， 尤其是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。最初这 些激活是一种适应性反应，但过度激活将导致盐和水潴留，然后是与血流 动力学效应和纤维化相关的一系列对心血管有害的后果。在心力衰竭治疗 历程中，应记住利尿剂缓解充血和改善发病率的重要性，但在过去的 40 年中，心力衰竭里程碑式的临床试验已经确定了这些轴的药理学拮抗作用 在改善 HFrEF 患者的发病率和死亡率方面的重要性。最近，针对其他神经 激素通路的药物已证明可进一步改善 HFrEF患者预后的机会，其中主要 是联合血管紧张素受体拮抗剂与脑啡肽酶抑制（ARNI）和钠-葡萄糖转运 蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）。本文简单介绍 HfrEF 药物治疗的四大支柱。1.支柱 1: ACEi/ARB/ARNI受损的心输出量减少肾脏灌注，触发肾小球旁器官释放肾素，促进血 管紧张素原（来自肝脏）转化为血管紧张素 I。血管紧张素转换酶（ACE） 将血管紧张素 I 代谢为血管紧张素 II 导致钠和水，醛固酮和血浆抗利尿 激素（ADH ）水平升高，导致小动脉血管收缩。这些机制最初通过增加充盈压力来维持心输出量，但最终导致心脏前负荷的增加，压倒了Frank-Starling 机制。ACE 抑制剂（ACEi）被推举作为一线治疗，与安慰剂相比，HFrEF 患者的总体死亡率降低约 23%，缓解症状约 35%。ACEI 可作为一线治疗 药物，可选用卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利等进行治疗［1-3］。 一些患者不能耐受 ACEI （最常见的原因是干咳）。由于临床试验的死亡 率数据不太可靠，血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）已被用作二线药物， 心衰患者进行 ARB 治疗时，可选用坎地沙坦、氯沙坦或缬沙坦［4］。沙库巴曲（sacubitril/缬沙坦（ARNI）治疗最近在治疗良好的 HFrEF 患者中证明优于 ACEI。沙库巴曲抑制脑啡肽酶，脑啡肽酶负责分解利钠 肽，从而增加循环利钠肽的水平并促进钠尿的排泄。与依那普利相比，沙 库巴曲/缬沙坦的死亡率相对风险降低了 16%，并且指南建议在进行了最 佳...