2025年《贵州省医疗机构制剂基本情况表》

附件 2贵州省医疗机构制剂基本情况表医疗机构名称（盖章）社会信用代码医疗机构制剂许可证编号联系人联系电话及电子邮箱1.医疗机构制 剂名称2.类别（注册制、备案制）3.批准文号（或备案号）4.批准文号有效期5.医疗机构制剂 国家医保编码5.剂型7.批准（备案）规格8.现行零售规 格9.现行零售价10.生产形式（自制倭托配制）11.配制地址12.功能与主治13.成分14.药监部门允许调 剂使用范围单位承诺本表格所列明 担一切责任。日的所有内容及其他相关文件均为真实信息。如提供任何虚 1申报填表反、错误或欺诈信息，同意承单位：（盖章）日期：年 月 日