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碎片内容
附件 2贵州省医疗机构制剂基本情况表医疗机构名称（盖章）社会信用代码医疗机构制剂许可证编号联系人联系电话及电子邮箱1
医疗机构制 剂名称2
类别（注册制、备案制）3
批准文号（或备案号）4
批准文号有效期5
医疗机构制剂 国家医保编码5
批准（备案）规格8
现行零售规 格9
现行零售价10
生产形式（自制倭托配制）11
配制地址12
功能与主治13
药监部门允许调 剂使用范围单位承诺本表格所列明 担一切责任
日的所有内容及其他相关文件均为真实信息
如提供任何虚 1申报填表反、错误或欺诈信息，同意承单位：（盖章）日期：年 月 日
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