XX 县“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治工作方案为整顿法律规范医疗保障运行秩序，严厉打击医药服务中群众反映强烈的“三假”假病人、假病情、假票据）问题，维护群众医疗保障权益，结合我县实际，制定本工作方案
一、整治重点以打击“三假”等诈骗医保基金违法行为为重点，对全县所有定点医药机构 2025 年 1 月 1 日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治
重点包括：（一）基因检测结果造假问题，尤其是通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药问题；（二）血液透析领域诈骗医保基金，尤其是虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金问题；（三）利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇问题；（四）通过门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹等方式违规报销问题；（五）定点医疗机构使用医保基金中一般违法违规、高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面问题
二、职责分工（一）医保部门制定专项整治实施方案，组织协调各部门开展工作
具体负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规问题
（二）卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，法律规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理
（三）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查
三、工作安排（一）动员部署（5 月 15 日至 5 月 31 日）1
结合我县实际，制定“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治工作方案，并于 5 月 31 日前报市医保局备案；2
开展动员培训
根据市医疗保障局《关于做好 2025 年度全市医疗保障系统宣传培训工作的通知》精神，依托“每周一学”、“医保大讲堂”等活动，抓好政策、业务培训
（二）集中整治（11 月底前）
