附 表 5医 疗 机 构 申 请 执 业 登 记 注 册 书设 置 单 位 ( 盖 章 )组 建 负 责 人 签 字登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□( 医 疗 机 构 代 码 )申 请 日 期 年 月 日批 准 文 号 字 （ ) 第 号中 华 人 民 共 与 国 国 家 卫 生 与 计 划 生 育 委 员 会 制附 表 5-1填 表 说 明1 、 此 表 为 医 疗 机 构 向 登 记 机 关 申 请 《 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 》 时 专 用 。２ 、 医 疗 机 构 代 码 根 据 卫 统 发 (１ 9 ９ 1) 第 6 号 文 件 《 卫 生 单 位 名 称 代 码 及 数 据 库 管 理 办 法 (暂行 ） 》 与 补 充 规 定 得 有 关 规 定 填 写 。３ 、 附 表 5-2隶 属 关 系 在 后 面 得 括 号 中 填 写 应 选 项 目 得 号 码 ,只 能 填 一 个 。４ 、 附 表 5 － 2 所 有 制 形 式 在 后 面 得 括 号 中 填 写 应 选 项 目 得 号 码 ,只 能 填 一 个５ 、 附 表 5 － 2 服 务 对 象 填 写 要 求 同 ４6 、 际 表 5 － 2 法 定 代 表 人 医 疗 机 构 拥 有 法 人 地 位 者 ， 填 写 其 法 人 代 表 姓 名 ;医 疗 机 构 若 无 法 人地 位 ,则 填 写 具 有 法 人 地 位 得 主 管 单 位 得 法 人 代 表 姓 名 。7 、 附 表 5 － ３ 在 诊 疗 科 目 代 码 前 得 □ 内 用 划 “ √ ” 方 式 填 报 。8 、 附 表 5-3医 疗 机 构 如 在 某 项 一 级 科 目 下 未 划 分 二 级 学 科 （ 专 业 组 ） 得 ,只 填 报 一 级 科 目 。 如划 分 并 开 展 二 级 科 目 诊 疗 活 动 ,应 填 报 二 级 科 目 。9 、 附 表 ５ － 3 开 展 专 科 疾 病 诊 疗 得 机 构 ,如 其 它 诊 疗 科 目 未 能 涵 盖 该 专 科 疾 病 得 ， 应 填 报 专 科疾 病 所 属 得 科 目 ,并 在 备 注 栏 注 明 专 科 疾 病 名 称 。 如 填 报 “ 骨 科 ” 并 于 备 注 栏 注 明 “ 颈 椎 病 ” 。10 、 附 表 5- ４ 在 每 项 空 格 中 填 写 相 应 ...
