医疗纠纷调解的协议书 甲方：______________(医院) 乙方：______________(患方) 患者基本情况： 姓名：______性别：______年龄：______住址：______ 住院号：______________ 患者于________年________月________日在甲方住院，诊断为： (1)____________; (2)____________; (3)____________。 住院______天，患者治疗结果：______(死亡、伤残、好转、痊愈)。 乙方认为______是甲方造成的。 甲方认为______________________。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。 三、赔偿款给付时间：______________ 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。 五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付_____元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。 甲方：______________ 乙方：______________ 见证律师(或公证)：______________ ________年________月________日
