ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度（一）病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。1.新入院患者1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1.3 客观如实反映病情。1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6 入院 24 小时内完成入院病历书写。1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2. 转入 ICU 的记录要求2.1 转入 ICU 不足 24 小时的患者仍需有的转科记录。2.2 转入 ICU 首次病程记录应在入科 4 小时内完成。2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特别情况）入科及入科方式。2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。2.3.4 需要继续观察的项目。2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。2.5 病程记录2.5.1 病程记录的书写每天至少 1-2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特别处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。3.转科记录要求与医院统一要求相同。4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。（二）ICU 会诊制度1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在 24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在 30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4. 院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室...
