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医院赔偿协议书的格式 甲方：_______________(医疗机构) 乙方：_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 1、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果： 2、方共同认定的医疗事故等级：____________ 3、医疗事故原因：____________ 4、赔偿数额______________ 5、偿款给付时间：______________ 6、违约责任：______________ 甲方 ：___________ 乙方： ___________ ____ 年 _____ 月 _____ 日
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