单采血浆站执业登记申请书机构名称 XX 单采血浆站有限公司 申请日期 20XX年 11 月 15 日广东省卫生健康委制填表说明1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前，请仔细阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报 要求申报的，将不予受理。4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生健康委网站(www.gdwst.gov.cn )上免费下载。机构名称xx 单采血浆站有限公司申报单位xx 公司地址广州市 xx 区 xx 号法定代表人张三联系电话150xxxxxxxx电话020-xxxxxxxx邮编51传真020-xxxxxxxx联系人李四电子信箱xxxxxx@163.com申报单位保证书本申报单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）年 月日年 月 日所附资料（请在所提供资料前的为打“ 5”） 1、《单采血浆站执业登记申请书》； 2、设置单采血浆站的血液制品生产单位有关情况； 3、业务用房的产权证明或使用证明； 4、法定代表人及其主要负责人身份证明文件、专业履历; 5、从业人员名单及资格证明； 6、单采血浆站主要仪器设备； 7、单采血浆站规章制度； 8、设置单位的法人登记证。）、其他其它需要说明的问题县（区）卫生行 政部门意见县（区）卫生行政部门（盖章）年月日市卫生行政部门意见市卫生行政部门（盖章）年月日省卫生行政部门意见省卫生行政部门（盖章）年月日
