复杂冠脉病变精准介入四注意

复杂冠脉病变精准介入四注意医师报 2025-01-10 发表评论 分享近年心血管病尤其冠心病流行日益严峻，有效预防发病、延缓病情进展和救治复杂冠脉病变成为亟待攻克的临床壁垒。如今，经皮冠脉介入治疗（PCI）跃然成为冠状动脉粥样硬化性病变的一线治疗选择。而且，随着术者操作技巧与介入设备的日益改进，以往被视为介入治疗禁区的左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、三支病变和分叉病变等复杂冠脉病变逐渐向 PCI 敞开怀抱。人们欣喜地看到它正在或还将经历一次次蜕变，一次次超越自我局限，一次次将不可能变为可能。但要实现精准介入治疗，还需解决以下四个问题。1. STEMI 合并多支血管病变：优选一次还是分次策略？临床医生常遇到冠脉造影提示≥两支冠脉狭窄超过 50%或左主干病变患者，优选一次还是多次策略，现仍存争议。同时处理非梗死相关血管对供血区心肌的潜在威胁，高致栓状态、手术复杂性、手术时间延长及术后 90d 死亡率增加等桎梏令介入医生却步：北美介入医生的一次干预比例为12.6%，西欧、东欧、澳大利亚/新西兰依次为 10.5%、6.6%和 6.1%，中国的数据不得而知。治疗药物/介入器械研发、实践经验积累和广泛采纳经桡动脉径路或能改观这一现状。2025 年发布的 PRAMI 讨论，对 465 例无休克伴多支病变的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均随访 2.3 年，佐证了完全血运重建策略的合理性（N Engl J Med.2025,369:1115）。 同年，对合并休克和心脏骤停复苏患者行直接 PCI 的讨论为一次策略可改善临床结局提供初步证据：更完全的血运重建可提高 6 个月生存率；持续休克患者可考虑一次处理其他病变，决策主要取决于非梗死相关病变的复杂性和供血范围（JACC Cardiovasc Interv.2025,6:115）。2025 年 ACCF/AHA STEMI 诊治指南建议：病情稳定患者，不鼓舞实施直接 PCI 同时处理非梗死相关血管；心脏泵衰竭所致心原性休克患者，直接 PCI 同时处理严重狭窄的较大非梗死相关血管，或有助于改善血液动力学障碍。对于该问题，阜外心血管病医院颜红兵教授认为：☆ 大部分反对一次 PCI 策略者多依据间接或回顾性证据，局限性显而易见。指南仅是确定一个标准，并非“清规戒律”。☆ 不应将文献报告一次 PCI 策略的高死亡率简单归咎于非梗死相关血管干预本身，或许为术中未评估某些相关因素所致。缺乏随机证据的情况下，一次或分次 PCI 策略孰优孰劣尚无定论。☆ 经冠脉造影评估整个冠脉解剖后确定...