多发伤患者的护理常规护理评估(一)初步评估伤情评估实行 ABCDE 法[1]： 1、A 气道：通过与清醒患者进行交谈,看患者口唇、面部颜色,胸廓运动,听呼吸音,有无呼吸困难等快速推断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音,伴有喘鸣,因低氧引起烦躁,使用辅助呼吸肌进行呼吸,或有胸廓反常运动等。一确认患者存在 气道梗阻,马上通过提下颏骨或托下颌,放置口咽通气管,气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的患者,在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。2、B 呼吸气道通畅的基础下,通过观察患者的呼吸频率,口唇、面部颜色、有无发绀,有无辅助呼吸肌参加运动,胸廓有无穿透伤,连枷胸及“吮吸样”伤口等。触摸气管有无移位,有无肋骨骨折,皮下气肿, 叩诊鼓音现象,迅速推断患者的呼吸情况,异常者给予氧气吸人,必要时进行人工辅助通气。因胸部创伤引起的张力性气胸,立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤口；大量血胸者可予胸 腔引流固定连枷胸 等对症紧急处理。3、C 循环:评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、末梢颜色、尿量。通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动,可初步推断血压;在评估的同时,护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估结果进行相应的处理。假如出血得到了有效控制止血,则可大量地进行液体复苏,但止血不确切时,则只能进行维持低血压液体复苏,保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。4、D 神经功能障碍:通过对语言指令反应、对痛苦刺激反应、对瞳孔的大小、对光反应等,观察神经功能有无障碍及障碍的程度。5、E 显露:去掉全身衣服,进行全面检查,及时发现隐性的伤情。但注意保暖注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续执行进一步评估即从头到脚的评估。(二)体格评估创伤进一步评估[2]：用于全身伤情评估,今早发现危及生命的情况；（三）实验室检查[3]1、尿液监测：应每小时测量尿量, 尿量<30 ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定, 血容量已补足而尿量仍少, 应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的尿一般呈酸性, 若休克患者尿pH持续低于5.5 , 表明患者已有严重的酸中毒。2、血常规：在休克早期未进行液体复苏时, 虽丢失大量红细胞, 但由于血液浓缩, 红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后, 血红蛋白与血细胞比容均下降。假如动态监测发现两者进行性下降, 要考虑存在活动性出血的可能...
