妇产科病历书写质量要求

妇产科病历书写质量要求妇产科病历书写除必须符合住院病历书写要求外，还应根据各科得重点要求进行询问，并加以重点描述。一、妇科病历书写得重点要求 妇科病历应重点详细记录有关妇科特别病史，包括月经史、婚姻史、孕产史及妇科检查情况。（一）病史1.现病史：（1）主诉阴道流血或月经异常者，需详细问初潮年龄，月经周期，出血量及出血持续时间。有无白块痛经程度，时间变化，月经情况，有无全身症状鼻出血皮肤紧嫩等。阴道出血与月经得关系数量及持续时间。要注意区别就是月经还就是阴道出血，要追问最近 2-3 个月间月经周期情况；就是否经过治疗，用过何种药物，效果如何，就是否做过妇科检查及特别检查（如诊断性刮宫，宫腔镜）结果如何。（2）主诉闭经者，应询问起病日期及持续时间，以往月经情况，伴随症状，如曾服用避孕药物或激素制剂。详细询问用药得具体情况与出现闭经症状之间关系，有无其她系统疾病等。（3）主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、味有无伴随症状。（如外阴瘙痒与腰痛苦、泌尿系统症状，与月经孕产关系等。）（4）主诉腹部血块者，应注意发病时间原发部位，血块大小、生长速度、活动度、硬度及有无规律伴随症状，（如月经期变化有无慢性或急性腹绞痛，有无膀胱、直肠或胸部等邻近脏器得受压迫症状），注意与妊娠、腹水及尿频留等鉴别（5）主诉腹痛者，详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、步骤、演变情况、发作诱因与月经得关系或其它症状（闭经早孕反应等）腹痛发作得部位，有无转移，伴发症状（如发热、呕吐、腹胀、休克尿频、腹泻阴道流血、便血等）治疗情况以及以往有无发作史及手术史。2.既往史、既往健康状况、曾患何科疾病，特别就是妇科病。3.月经史,详细记录初潮年令，月经周期及周期持续时间，经血量，有无血块，经前有无不适，有无痛经及痛经部位，性质程度以及痛经起始与消逝时间，常规询问末次月经日期及其经量持续时间，绝经患者应询问绝经年令，绝经后有无阴道出血，白带增多或其她不适。4.婚育史，婚姻及持续得年令，就是否近亲结婚，男方健康状况、性病史以及双方同居情况，足月产、早产、流产次数以及现存子女数，分娩方式及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况，末次分娩或流产日期。就是否用避孕措施方法，效果如何，有无副作用或并发症，对于恶性滋养细胞病者，应答明末次妊娠性质。二、体检检查：除一般体检检查外，妇科检查为其检查重点。1、外阴：阴毛分布情况...