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家庭病床病情告知书

家庭病床病情告知书_第1页
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附录 2家庭病床病情告知书姓名:性别:年龄:病案号:身份证号:家庭住址:联系电话:一、简要病情分析(包括一般情况、症状、体征,辅助检查结果)二、目前主要诊断三、治疗方案四、病情指导意见患者本人签名:法定监护人签名:与患者关系:年 月 日医生签名:年 月 日

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