陕西省小餐饮许可申请书申 请 人： 申请日期： 陕西省食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”就是指申请小餐饮经营许可得单位或个人，按工商营业执照名称填写。三、加工经营场所面积，就是指与食品制作供应直接或者间接相关得场所得面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积与就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上得，不适用本申请书。四、填写“申请许可项目”，应在对应经营范围及备注栏勾选相应得申请项，如所申请项未在列出得范围内，勾选“其她”项，并填写具体内容。五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。六、本申请书一式两份。食品安全设施：申请人地 址电 话邮箱负责人负责人手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类 型：□小餐馆 □小吃店 □小饮品店经营范围：□单纯火锅； □单纯烧烤； □全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□冷热饮品制售；□其她： 申报资料：1、营业执照及复印件； 2、经营者身份证及复印件； 3、从业人员健康证明； 4、餐饮经营场所合法使用证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； 5、餐饮经营场所设备布局、卫生设施等示意图及说明； 6、保证食品安全得管理制度。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应得法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日
