市异地就医住院结算单

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2025-08-10 发布于天津市
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附件 13市（州）异地就医住院结算单单位：元（保留两位小数）患者姓名性别年龄社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地险种类型就医地医院名称医院等级入院方式住院号出院科室主要诊断次要诊断入院日期出院日期住院天数总费用统筹基金支付范围内费用乙类先行自付费用超限价自付费用自费费用基金支付合计金额个人现金支付金额#参保地基金 1本次起付标准#参保地基金 2#参保地基金 3#参保地基金 4#参保地基金 5#参保地基金 6注：1.参保地基金根据参保地返回的基金款项名称打印2. 总费用=统筹基金支付范围内费用+乙类先行自付费用+超限价自付费用+自费费用3. 总费用=基金支付合计金额+个人现金支付金额

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