康复医学科医疗文书书写法律规范1.目的:法律规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容4.1 总则4.1.1 康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复医学专业特点,可以体现我院康复医学诊疗技术水平。4.12 康复医疗文书涉及:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情批准文书、康复训练效果,舒适限度。与意见评价表等。413 相关医文书采纳临床医学模式书写,在书写过程中应充足反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。4.14 在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与规定参照《病历书写法律规范》并体现康复专业特色。4.15 在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST 等)进行相关专业评估,康复医学科有统一法律规范的康复治疗评估登记表,康复治疗师书写治疗记录。4.1.6 定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考4.1.7 科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反4.1.8 医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。4.1.9 折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,42 康复住院历书写规定?(4.p3.2C1)421 入院病历书写4.211 一般项目:姓名,ID 号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12 主诉:重要就诊症状及时间42.13 现病史:发病尿因、过程,时间、治疗通过、日目前存在的间题等。4.2.14 过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215 体格检查42.15.1 书写体格检查前,应做具体的体格查体,先们作一般检查,再作局部检貴,突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让42.15,2 体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153 点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征42.16 轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,74.2.1.7.1 原发读病的论,第一像断与重要论断突出、明确421.72 断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173。功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可...
