申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企 业 名 称：（盖章）企业法定代表人：（署名）填 报 日 期：XXX 建 设 厅 制企业法定代表人申明本人 XXX （ 法定代表人姓名） XXX （身份证号码）郑重申明：本企业此次填写《贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及所附材料旳旳全部数据、内容是真实有效，无任何隐瞒和欺骗行为
此次贵州省建筑施工企业安旳全生产许可申请中，如有隐瞒、欺骗行为或者其他违法行为，本企业和本人乐意接受建设行政主管部门或其他有关部门依法予以处分
旳企业法定代表人：（署名） 企 业：（盖章） 企业基本情况 表一企业名称经济性质主管部门成立时间资质等级同意部门联络 联络人邮政编码资质等级及范围主项资质等级及范围增项资质等级及范围法定代表人情况姓名年龄文化程度职称性别联络 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号分管安全责任人情况姓名年龄文化程度职称性别联络 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号企业近三年安全奖惩情况 企业安全生产管理机构情况 表二安全生产管理机构名称安 全 生 产 办 公 室安全生产管理机构责任人情况姓 名现任职务年 龄联络 职 称文化程度安全生产考核合格证书发证单位和证书编号安全生产管理机构工作人姓 名性别出生年月最高学历专业职务技术职称本岗位工作年限安全生产考核合格证书编号员情 项目经理及专职安全员情况 表三项目经理情况姓名性别出生年月最高学历专业技术职称项目经理证书编号安全生产考核合格证书编号 项目经理及专职安全员情况 表三专职安全员情况姓名性别出生年月最高学历专业技术职称岗位证书证书编号安全生产考核合格证书编号 职员安全培训教育情况 表四 人员总数受培训人员培训时间培训人数培训部门主要培训内容1 人1 人1 人9 人12 人4 人6 人50 人10 人特种作业人员持证情况工种从业人数持证人数
