医师执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共与国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1—2 由申请人填写，表 3—4 由有关部门填写，封面得医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内得年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应得最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别得按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别得，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别得，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织得名称与培训时间及考核结果、考核与培训机构或组织得意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围得暂行规定》填写。姓 名性 别 近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格身份证号码 申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格得时间获得执业医师资格得时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体与健康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 得名 称 与 培训 时 间 及考 核 结 果其她要说明得问题及申请得执业范围申请人签字： 年 月 日考核与培训机构或组织得意见（包括培训时间及考核结果）印 章 负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围： 印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用得科目：核准得执业范围：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注
