护理文书书写基本法律规范与质量监管制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用黑色签字笔。3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。4. 护士长常常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。5. 护士长定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写法律规范、完整。附：病室交班报告书写要求：1. 楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病危、病重、死亡等人数。2. 病室交班报告书写顺序及写法：（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。（2）空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。（3）空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”或做红色标记“※”。（4）生命体征不平稳者或病情加重者应书写交班报告。（4）患者行特别辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，要写在病室交班报告中。（5）交班报告由主管（或主班）护士填写，签全名。（6）书写报告内容时，第一行前面空两格。（7）报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清楚、干净。
