杭州市卫生科技计划（重点）项目申请书学科领域：项目名称：申请单位：项目负责人：联系电话：电子信箱：申请日期：杭州市卫生局二 O — O 年制一、简表讨论项目项目名称类 别A、基础讨论 B、应用讨论 C、实验开发D、推广应用 E、科技服务申报类别学科领域A、基础医学 B、临床医学 C、预防医学与卫生学D、药学 E、中西医结合 F、其他申报领域学科名称学科代码总结.起止时间年 月至年 月成果形式申请经费总 额万元其他经费来源分年度拨 款年年年年是否偿还万元万元万元万元偿还期限年首席;姓 名性 别出生年月年 月所在单位行政职务最后学历专业技术职务留学国别留学时间共月是否博（硕）士讨论生导师项目组主要成员（除首席专家）姓 名性别年龄职称专业工作单位承担任务2.主要讨论内容、目标、方案、拟解决的关键问题及创新点:4.预期成果形式、应用前景、成果转化方式及效益:5.本项目已有的工作条件及需添置的仪器设备:6.经费预算（单位：万元）:合计仪器设备费实验材料费科研业务费 科研协作费 组织实施费其他合计年年年年项目负责人专业特长与科研业绩专业特长擅长专业熟悉专业相关或了解专业主要科研业绩（包括五年内承担的课题、获得的专利、成果及奖励、论文发表情况，并要求注明来源、级别及名次）：7.项目负责人承诺:我保证上述填报内容的真实性。假如获得资助，我与本项目组成员将严格遵守卫生局科技项目管理的有关规定，切实保证讨论工作时间，仔细开展工作，按时报送有关材料。项目负责人（签名）：年 月 日8.申请单位审核意见与承诺：申请单位审核意见（包括配套经费情况说明）：并承诺：已对申请书内容进行审核，申请课题如获资助，保证对讨论计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守卫生局科技项目管理的有关规定，督促项目首席专家和项目组成员以及本单位项目管理部门按规定及时报送有关材料。单位负责人（签章）单位公章年 月 日9.合作单位承诺：同意参加合作讨论，并保证对合作讨论所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，督促参加合作讨论人员按计划完成所承担的任务并提交科学可靠的讨论资料。合作单位 1（公章）合作单位 2 （公章）合作单位 3 （公章）年 月 日年 月 日年 月 日10. 上级主管单位意见
