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某某医院住院病人病情评估表

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住院病人病情评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式:步行 轮椅 平车 背入第—次入院病史采集、体检:经管医师 值班医师 进修医师联络人电话与患者关系态度:关怀不关怀过于关怀 无人照顾基 本 情 况评 估病情简介:过敏药物或食物:无 有:手术外伤史:无 有:个人特别嗜好:无 有:家族遗传及传染病史:无 有:大小便:正常 异常:意识状态:清楚 嗜睡 烦躁昏迷其它自主能力:正常 全瘫 截瘫偏瘫其它.体格检查:T P R BP 体重阳性体征:无 有:重要的辅助检查:无 有:特别的阴性体征:无 有:风 险 因 素 评 估心脑血管:无 有:呼吸系统:无 有:消化系统:无 有:神经系统:无 有:其他:无 有:其它不良后果及预后:患者及家属注意事项:诊疗计划::评估等级: 一般 病重 病危处置结果:收治 转院护理等级:特级护理 一级护理二级护理三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名上级医师签名住院病人再评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号02.病 情 变 化 时评 估由普通病例转变成危重症病例:否 是 原因:患者目前情况:意识状态:清楚 嗜睡 烦躁昏迷其它自主能力:正常全瘫 截瘫偏瘫其它. 体格检查:T P R BP 体重阳性体征:无 有:重要的辅助检查:无 有:特别的阴性体征:无 有:观察病情:及时 不及时原因危险值处理:及时 不及时 原因调整治疗方案:正确 不正确 理由上级医师查看病人:及时 不及时原因执行医嘱:及时 不及时原因输血:及时 不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论沟通:及时 不及时 原因病情危重或发生变化,医患沟通:良好欠佳没有沟通无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预:是 否原因:会诊:否 是 会诊科室(院内、院外)转科:否 是 转科、转院评估等级: 一般 病重 病危护理等级:特级护理一级护理二级护理 三级护理评估医师签名上级医师签名 评估时间出 院 前 评 估出院时患者情况:意识状态:清楚 嗜睡烦躁昏迷其它自主能力:正常 全瘫截瘫偏瘫其它. 体格检查:T P R BP 体重阳性体征:无 有:重要的辅助检查:无 有:特别的阴性体征:无 有:出入院诊断:符合 不符合出院时疗效推断:痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代:是 否 原因评估医师签名上级医师签名 评估时间

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