病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求：〔一〕病历书写要仔细执行卫生部制定的"病历书写根本规"，应当客观、真实、准确、及时、完整
〔二〕病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
力求文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确
〔三〕各种病症、体征均须应用医学术语，不得使用俗语
〔四〕病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文
中医术语的使用依照有关标准、规执行
诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写
〔五〕度量衡均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号
一律采纳中华人民国法定计量单位，如米〔m〕、厘米〔cm〕、升〔(L)、毫升(ml\千克(Kg)、克(g、毫克(mg)等书写
〔六〕病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24小时制记录
〔七〕病历的每页均应填写病人**、住院号和页码
各种检查单、记录单均应清楚填写**、性别、住院号及日期
〔八〕、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后 6 小时据实补记，并加以注明
〔九〕、对根据有关规定需取得患者书面同意可进展的医疗活动〔如特别检查、特别治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等〕，应当由患者本人签署同意书
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书
〔十〕、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关容
二、门诊病历书写要求〔一
