病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求：〔一〕病历书写要仔细执行卫生部制定的"病历书写根本规"，应当客观、真实、准确、及时、完整。〔二〕病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。〔三〕各种病症、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。〔四〕病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规执行。诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。〔五〕度量衡均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。一律采纳中华人民国法定计量单位，如米〔m〕、厘米〔cm〕、升〔(L)、毫升(ml\千克(Kg)、克(g、毫克(mg)等书写。〔六〕病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24小时制记录。〔七〕病历的每页均应填写病人**、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写**、性别、住院号及日期。〔八〕、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后 6 小时据实补记，并加以注明。〔九〕、对根据有关规定需取得患者书面同意可进展的医疗活动〔如特别检查、特别治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等〕，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。〔十〕、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关容。二、门诊病历书写要求〔一〕、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。〔二〕、病历应使用蓝色〔黑色〕钢笔、圆珠笔书写。〔三〕、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清楚工整、不潦草，重要字段不得有涂改。〔四〕、医师签字要签全名。〔五〕、初诊病历书写要求：⑴仔细逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名。〔六〕、复诊病历书写要求：⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉病症的主诉〔简明...
