职业病医疗费管理调查报告

职业病医疗费管理调查报告2025 年，随着我市老工伤人员医疗费用的纳入，享受 工伤保险待遇人数迅速增加，尤其是享受职业病医疗费的人 数更为明显。据统计，仅 2025 年 4 月，享受工伤保险待遇 的就有 2025 人次，其中职业病 1027 人次，占享受工伤保险 待遇总人次的 50.9%。工作量的不断攀升，给待遇审核支付 带来了很大的压力。因此，改进职业病医疗费管理模式，提 升工伤保险经办水平和工作效能，是当务之急。一、基本情况1、职业病医疗费管理模式目前，我市职业病医疗费结算实行两种形式：一是与协议 医疗机构直接结算医疗费；二是由用人单位申报医疗费。中 心通过入院审批、治疗期间监督和费用审核等形式对职业病 人员就医进行管理。对发生的职业病医疗费按实际发生的费 用进行结算，实报实销。2、职业病人员就医分布和就诊情况（1）发生职业病医疗费人数占享受工伤保险待遇人数比 重较大。2025 年 4 月，享受职业病医疗费人数已占享受工伤 保险待遇（定期待遇除外）总人数的 51%。（2）职业病人员就医分布情况：目前，我市职业病人员 就医主要集中在金山医院。（3）职业病就医人数大幅增加。2025 年 1 至 4 月份职业 病就医人数与去年同期相比增长已达 51.6%。1、职业病医疗费（1）职业病医疗费增长较快。2025 年 4 月，职业病医疗 费已达 73.99 万元，与去年同期相比增长 75.1%。（3）职业病住院人均费用上涨明显。2025 年 4 月职业病 住院人均费用与去年同期相比增长 24.7%。上涨的原因主要 为：（a）医院病区改造，床位费提高；（b）物价上涨等因素。二、存在问题现有职业病医疗费管理模式主要存在三个方面问题：1、职业病住院治疗审批难度大、矛盾多。职业病人员住院不仅可以享受职业病医疗待遇，用人单位 还需支付工资、住院伙食补助等待遇，因此职业病人员想方 设法要求住院治疗。由于协议医疗机构推卸责任，回避矛盾， 降低入、出院标准，对职业病人员住院要求往往开绿灯，轻 易满足，造成住院审批时矛盾尖锐。2、费用审核模式不能适应新形势进展。随着老工伤人员待遇逐步纳入工伤保险基金支付，职业病 人数迅速增加。2025 年 4 月，享受职业病医疗费人次为 1027 人，占享受工伤保险待遇总人次的 50.9%，与去年同期相比 增长 103.0%。目前，职业病医疗费审核模式是根据用人单位 或协议医疗机构申报的治疗资料逐条进行审核，花费了大量 的人力和时间。随着工伤保险政策...