德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表肺病病科室 病历号： 管床医生 余永江 上级医生 张冲 患者入院时间 3 月 16 日 出院时间 3 月 21 日 抽查日期 ： 2025 年 4 月 30 日 填表人：李瑛 1基本情况性别 男/女√ 年龄_62 岁姓名张月梅体重 48 Kg(卧床 平车）2诊 断1、继发性肺结核 3过敏史无√ 有（药品通用名： ）4手术情况（无手术不予填写）手术名称 切口类别 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分术前(初次)预防用药时机：1、 >2h ；2、切皮前 0 、 5 -1h ；3 、 ＜ 0 、 5h ;4 、术前未 用术后用；5 、切皮后开始用 ；6、未夹脐带后用药；7、夹住脐带后用药；8、眼科滴眼＜ 24h ;9、 眼科滴眼＞ 24h ；10、肠道准备＞ 24h ;11、肠道准备＜ 24h ;术中给药情况 1、 已 追加 ； 2 、未追加 5重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名 称 及 用量），合并有其她监控药物得必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起 止 时 间 （ 月 日 时分）医嘱医生用 药 原因△奥美拉唑钠40mg Qd静脉3 月 17 日--3 月 23 日余永江 制酸 △△△△6用 药 前 后实 验 室 检查用药前体温： 36、6 ℃（ / ） 白血球： 5、47( / ) NEUT%: 53、2( / )ALT: 10 AST:20 BUN:5 、 55 Cr: 44 h-CRP ： ( / )Pct ：( / )病原学检测：做：送检日 报告日 标本： ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（ / ）：敏感药物 相符/不相符) 未做用药后体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP ： ( / )Pct ：( / )7治疗结果 治愈√ 好转 无效 其它8用药合理性评价合理○不合理 ◇○ √◇适应证 ○ ◇药品不良反应就是否报告 ○ √◇就是否符合经济性原则，首选基药○ √◇药物选择 ○√ ◇单次剂量 ○√ ◇每日给药次数 ○√ ◇溶媒○ √◇用药途径 ○√ ◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 9费用（元）住院总费用： 重点监控药品费用： 药品总费用： 、10 医师沟通 11备注 德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤病科室 病历号： 管床医生 姜钊 上级医生 于...
