表 3-1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）医院抽样时间：20 年 月 日至 20 年 月 日非手术病人出院人数：— 病人所属科室：病历号：序号:1基本情况性别男/女 年龄 1—体重—Kg 入院时间年—月—日出院时间年_月_日2诊一断入 院1、 2、 3、4、 _5、 _— 6、 _—出院1、 2、 3、4、_5、__ 6、__3过敏史无有（抗菌药品通用名：）4实 验 室 检 查用 药 前体温（t ）：°C（M/DD）白细胞计数（WBC ）：（ MM/DD ）中性粒细胞（NEUT% ）：（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）: （M/DD）肌酐（Cr）:（MM/）D）肌酐清除率（GFR）:（ MM/DD ）降钙素原（PCT） : （M/DD）脑脊液生化：糖 CL 蛋白（MM/DD）病原学检测：1.未做 2.做（M/DD）：标本-（未检出/检出-菌）药敏试验：1.未做 2.做（MM/DD ）：（相符/不相符）用药后体温（t ）： C （ MM/DD ）白细胞计数（WBC ）： （ MM/DD ）中性粒细胞（NEUT% ）：（MM/DD ）谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD ）肌酐（Cr）:（MM/DD ）肌酐清除率（GFR）: （MM/DD）降钙素原（PCT） : （M/DD）脑脊液生化：糖 CL 蛋白（MM/DD）5影 像 学 诊断 21.X 线超声 CT 磁共振 2.部位：3.感染相关描述：6临床症状与感染有关的主要症状： 支持重症感染的症状：7用药目的1.未用药 2.预防（△）3.治疗（）（感染诊断）8用药情况（ 注 射 用 药 请 同 时 写 清 溶 剂 名 称 及 用 量）（治疗在 上划 预防在△ 上划）药品通用名单次剂量给药 频次途径总用量起止时间（月曰时分）△mm/dd hh/mm溶剂△溶剂△溶剂△溶剂△溶剂△溶剂累计使用抗菌药种天9费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有 3/无 继发（医院）感染有/无 使用抗真菌药 411用 药 合 理 性 评 价 5本 院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶 剂 用药途径 用药疗程 更换药品 联合用药［若不合理，请选择： 无指证 增加毒性 无协同作用多品种（3 种以上）］12中心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶 剂 用药途径 用药疗程 更换药品 联合用药［若不合理，请选择： 无指证 增加毒性 无协同作用多品种（3 种以上）］13备注14说明1.年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2.只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.继发感 染的诊断及发病时间请在备注中说明；4.合理划^,不合理划 X。具体细项请以“序号，，形式填写在表 3-3 的相应项目中；“用药合理性评价项”只做 3、7 月份的报表。
