计算机编码:取 水 许 可 申 请 书编号:（ )申字 ［ ］第 号取水许可申请人 （签 章)中华人民共与国水利部监制以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人职 务单位性质行业类别申请日期年 月 日通讯地址邮政编码联 系 人工作部门职务（职称)联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据年申请取水总量 万m3地表水万ｍ３水源类型江河湖泊水库其她年申请取水量（万 m3)取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m ３/d）地下水 万 m3水源类型普通地热水矿泉水其她年申请取水量（万 m3)取水地点取水方式单井（ )井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群( )自流( ）单井( )井群( )自流（ ）单井( ）井群（ ）自流( ）计量方式最大取水流量(ｍ 3/s)或日最大取水量（m3/d)申请取水期限自 年 月 日至 年 月 日 取 水 标 得城镇生活用水供水人口人生活取水年取水量万ｍ 3公共用水年取水量万 m3一般工业用水年取水量万 m3工业取水主要产品设计年产量用水定额年取水量万 m ３农业取水设计灌溉面积 亩有效灌溉面积亩主要作物品种灌溉定额（P＝50％) m ３/亩灌溉定额(Ｐ=75％)ｍ 3/亩年取水量（Ｐ＝５0％）万ｍ 3年取水量(P=７5%）万 m3发电取水发电分类（以√标示)水电：一般水电( ）;抽水蓄能发电（ ）火电:空冷( ）;闭式循环水冷( ）;直流水冷( ）;其它：机组台数与装机容量年发电量Ｋ wh设计年利用小时h年取水量万 m3水电分类得最小机组发电流量万m3/ｓ火电分类得最高小时用水量米m ３/ｈ其她取水年取水量万 m ３用途:取水量年内分配(万 m3)1 月4 月7 月10 月2 月5 月８月11 月3 月6 月9 月12 月设计日最大取水量:万 m3 出现月份：水 井 工 程井号水源地点凿井深（ｍ）孔径(m）日开采量（m ３/d）出水流量(ｍ 3/s)备注补充说明提 水 工 程工程名称设计扬程(m)水泵型号单台设备取水能力(m3/s)台数设备总取水能力（m ３/s）年取水总量（万 m3）备注补充说明引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值(m）设计引用流量(ｍ 3/s)年取水总量（万 m ３）备注补充说明注:退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等水资源论证情况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见节水措施非常规水源使用情况（万m3)污水处理回用量再生水矿坑水微咸...
