养老服务合同甲方（养老机构）：名称：统一社会信机构备案号：通信地址：由S编:机构电话：机构邮箱:法定代表人联系电话：乙方（入住老年人）：姓名：性别：民族：国籍：证件类型：口居民身份证□护照□港澳通行证□台湾通行证证件号码：户籍所在地邮编:家庭住址：由S编：手机号码：电子邮箱：丙方（代理人系自然人）:姓名：性别：国籍：与乙方关系:手机号码：电子邮箱：证件类型：口居民身份证□护照□港澳通行证口台湾通行证证件号码：户籍所在地邮编:经常居住地：邮编：工作单位：联系电话：单位地址：邮编：通信地址：丙方（代理人系单位）：单位名称：通信地址：邮编：联系电话：电子邮箱：法定代表人（或负责人）:单位联系人：性别：手机号码：电子邮箱：丁方（紧急联系人）：姓名：性别：国籍：与乙方关系：手机号码：电子邮箱：证件类型：口居民身份证□护照口港澳通行证□台湾通行证证件号码：户籍所在地：邮编：经常居住地：邮编：工作单位：联系电话：单位地址：邮编：通信地址：甲方、乙方、丙方（代理人）.丁方（紧急联系人）依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《老年人权益保障条例》《养老机构管理办法》等法律法规规定，本着平等、自愿、诚实守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜达成一致，签订本合同，供各方遵照履行。第一条乙方入住的条件及程序1.1乙方入住条件（1）原则上年满60周岁；（2）无精神疾病、无传染性疾病；（3）无其他不适宜入住的情形：。1.2入住程序1.2.1乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件。丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记材料的复印件（加盖公章X法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件。乙方和丙方不属于法定代理关系的应当向甲方提交授权委托书。乙方、丙方的身份证件复印件和授权委托书作为本合同的附件一。1.2.2乙方和丙方必须如实向甲方提供信息资料，如实告知乙方健康状况、用药情况及过往病史，如实填写《入住登记表》，《入住登记表》作为本合同附件二。1.2.3乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读并签字《养老机构入住须知》，《养老机构入住须知》作为本合同附件三。1.2.4乙方、丙方应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》。《体检报告》作为本合同附件四。1.2.5老年人能力综合评估甲方根据乙方的《入住登记表》《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合评估，确定乙方的能力综合评估结果为（在下面的选项中，选中的打寸，不选的打x）：□4级能力完好□3级轻度失能□2级中度失能□1级重度失能乙方、丙方认可甲方进行的老年人能力综合评估结果，评估结果作为本合同的附件五。第二条服务地点及服务设施2.1甲方为乙方提供养老服务的地点为：明养老机构的具体门牌号）。一2.2乙方选择入住的房间类型为（在下面的选项中，选中的打V，不选的打x）:□单间口双人间口三人间口多人间（四人及以上，含四人）□其他（例如：包房等）。2.3乙方选择的具体房间床位为:。2.4乙方基于正当理由要求调整房间的，甲方在符合分区管理要求的情况下应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍按本合同约定的房间履行。2.5甲方提供的服务设施设备除了住宿的房屋外，还包括房间内设施设备和公共设施设备，具体明细见《设施设备清单》（本合同附件（写六）。甲方应向乙方和丙方出示养老机构的房屋产权证明或房屋租赁合同，乙方和丙方有权拍照留存。第三条服务内容与质量标准3.1甲方根据本市老年人能力综合评估实施办法和相关标准、《入住登记表》《体检报告》及对乙方的老年人能力综合评估结果，对乙方进行照料护理等级评价，经甲方与乙方或丙方商定，确定甲方向乙方提供的照料护理等级和服务项目，具体明细见《首次服务项目确认表》（本合同附件七）。3.2在本合同履行过程中，甲方每年免费对乙方进行一次老年人能力综合评估。如乙方身心状况发生变化，需要变更照料护理等级的，甲方应当及时重新进行老年人能力综合评估。甲方确定或者变更乙方照料护...
